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Por favor responda todas las preguntas escogiendo la que mejor describe cómo ha estado durante las últimas 2 semanas a causa de su asma.

En general con qué frecuencia durante las últimas 2 semanas..

1.  Ha sentido FALTADE AIRE a causa del asma?

                                                                                 

2.         Ha tenido síntomas de asma POR EXPONERSE AL POLVO o ha tenido que evitarlo?

                                                                                 

3.  Se ha sentido FRUSTRADO a causa del asma?

                                                                                 

4.  Se ha sentido molesto a causa de la TOS?

                                      

5. Ha sentido MIEDO DE NO TENER SU MEDICAMENTO PARA EL ASMA A LA MANO?

                            

6.  Ha sentido UN PESO EN EL PECHO a causa del asma?

                                                                                 

7.     Ha tenido síntomas de asma por EXPONERSE AL HUMO DEL CIGARRILLO o ha tenido que evitarlo?

                                    

8. El asma le ha IMPEDIDO DORMIR BIEN?

                            

9. Se ha sentido PREOCUPADO PORQUE TIENE ASMA?

                                

10.  Ha sentido un SILBIDO O PITO EN EL PECHO?

                                                                                 

11. Ha tenido síntomas de asma A CAUSA DE LA CONDICION DEL TIEMPO O DE LA CONTAMINACION DEL AIRE?

                            

 

Cuánto lo ha limitado su asma durante las últimas 2 semanas para las siguientes actividades:

12. ACTIVIDADES AGOTADORAS

como ir de prisa, hacer ejercicio, subir corriendo las escaleras, hacer deporte

                                                                                  

13. ACTIVIDADES MODERADAS

como caminar, hace labores domésticas, arreglar el jardín, ir de compras, subir escaleras

                                                                                  

14. ACTIVIDADES SOCIALES
como hablar, jugar con mascotas/niños, visitar amigos/parientes

                                                                                  

15. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON SU TRABAJO

labores que tiene que realizar en su trabajo

                                

                                                                                                        Síntomas               Actividad            Emocional         Ambiental         Total

        Total                                                                                                    

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